提高基层医疗水平 抓好慢病管理

没有全民健康，就没有全民小康。健康中国的建设从哪里开始？日前，华中科技大学同济医学院附属普爱医院肾内科主任董骏武教授向记者谈了他的观点：健康中国建设，从慢性病管理开始。董骏武说，目前我国慢性病患者超过2.6亿人，且还在快速增长中。2012年全国居民慢性病死亡率为533/100000，占总死亡人数的86.6%，导致的疾病负担占总疾病负担的近70%。慢性病对国民健康和国民经济构成了严重的威胁与挑战。现在百姓医疗中有很多困惑，为什么许多病一看医生就是中晚期，而早期没发现呢？以我国尿毒症透析患者为例，目前登记的血液透析患者已超过48万人，这其中近40%的患者在第一次看医生时，就被诊断为尿毒症晚期，到了要透析、要抢救的程度。病情一旦到了需透析、抢救的程度，费用能不高吗？我国居民中慢性肾脏病的发病率为10.8%，约1.2亿慢性肾脏病患者，其中终末期肾脏病患者超过200万人。这是严峻的公共卫生问题。有人说，现在医疗的主要问题是看病难、看病贵。但董骏武认为，更突出的问题是：“看病乱”。尽管分级诊疗、全科医生签约推行了很多年，为什么大家仍感到不尽人意呢？慢性病患者仍然感受不到家庭医生的持续关怀呢？董骏武分析我国的“看病乱”，主要原因包括以下三个方面：一是医师的执业培训制度不合理。我国全科医生培训体系刚刚起步，有待逐步完善及推广，而专科医生培训体系尚未起步。现在一说就是分级诊疗，可为什么国家出台了那么多的优惠倾斜政策，百姓还是不愿意到社区就医呢？举一个例子，常常有慢性肾脏病患者在基层被当做高血压病诊治多年，结果疾病快速进展到尿毒症。这能怪社区医生吗？要知道基层医生在考取行医执照后几乎得不到完整的全科医生培训机会，更谈不上专科医生培训了。住院医师培训是医学院学生毕业后医学教育的一个重要组成部分。在这个阶段，至少需要在大型的教学医院接受3年，个别专业长达8年的培训。住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到在某一认可的医学专科领域中合格医生所必需的知识、技能和态度。这一制度自德国于19世纪末实行以来，经过美国的大力推广和不断完善，已被世界各国医学界所认可。我国缺乏完善的医学再教育体系，大医院可以源源不断地培训合格的医生，而基层医院却陷入病人寥寥无几、专科不全面、缺乏培训医生的必备条件、收入低、医务人员待遇差、留不住优秀医务人员的恶性循环。二是慢性病与常见病被混为一谈。需要明确的概念是：慢性病不是小病而是大病。慢性病有几个特点：具有隐匿性强，开始时不易被发现；具有难治性，需终身治疗；具有进展性，病情不断发展，如果得不到积极管理及控制，会发生多种并发症，致死率高。对慢性病的治疗和管理，需要医生接受完善的专科培训。同我们常见的诊疗模式不同，慢性病管理是指组织慢性病专业医生、药师及护理人员，为慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低致残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。因为多方面的原因，我国尚缺乏科学完善的慢性病管理体系。三是付费方式和绩效评估不合理。由于缺乏科学的付费制度，慢性病防治陷入重检查、重治疗、轻预防、轻随访管理及质控管理缺失的局面。在绩效评估方面，各级卫生管理部门多将门诊人次、住院人次作为正向数据，代表了医疗管理部门的业绩，但是也有些国家是将疾病的控制率作为业绩，而将疾病的住院率作为负向数据统计。慢性病治疗和管理的目标，是控制疾病的进展，维护患者的健康，减少患者的住院率、致残率、死亡率。董骏武认为，健康中国的建设应该从慢性病管理开始抓起，优化医生的规范化培训，建立合理的诊疗付费体系。只有这样，才可以从根本上减少过度医疗、过度检查，推动慢性病管理，遏制慢性病的增长率，减少患者的住院率、致残率、过早死亡率等。这是《“健康中国2030”规划纲要》的要求，也是中国特色社会主义建设进入新时代后，我国医疗卫生体制改革必须要关注的重点之一。（王伟）